CONTINÊNCIA E INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Aspectos Anatômicos da Continência urinária na Mulher
MECANISMO DA CONTINÊNCIA PROXIMAL
Tônus muscular do colo vesical
MECANISMO DA CONTINÊNCIA DISTAL
Esfincter uretral externo contração rápida e voluntária
Músculo elevador do ânus
MECANISMO DA CONTINÊNCIA INTRÍNSECA
Mucosa uretral
Submucosa da uretra
Tecido elástico da parede uretral
Envoltório muscular liso da uretra
Continência e Fisiologia da Micção
O centro da micção fica na Ponte. Informações sensitivas vão da Ponte para o Córtex cerebral e este inibe e modula a atividade da Ponte.
Ao nível sacral estão os nervos pélvico (dirige-se para a bexiga) e pudendo (dirige-se para o esfíncter estriado, diafragma urogenital e músculo elevador do ânus)
A micção é o ato voluntário de esvaziar a bexiga e divide-se em duas fases: ENCHIMENTO VESICAL e ESVAZIAMENTO VESICAL
SNA Simpático
- Medula espinhal entre T10 e T12 representado pelo nervo hipogástrico
- Fibras pré-sinápticas são curtas e têm como neurotransmissor a acetilcolina
- Fibras pós-sinápticas têm como neurotransmissor a noradrenalina
- Podem atuar nos receptores a (predominam na uretra Þ contração do esfíncter externo da uretra) e b (predominam na bexiga Þ relaxam o músculo detrusor)
- Portanto o SNA SIMPÁTICO ATUA principalmente na FASE DE ARMAZENAMENTO URINÁRIO
SNA Parassimpático
- Medula sacral entre os segmentos de S2 a S4 representado pelo nervo pélvico (que também possui fibras simpáticas)
- As fibras pré-ganglionares são longas e terminam em gânglios da parede vesical
- Neurotransmissor é sempre acetilcolina que atua nos receptores nicotínios localizados na sinapse pré-ganglionar e nos receptores muscarínios na parede vesical
- Produz a contração do músculo detrusor e o relaxamento do esfíncter externo uretral
- Portanto o SNA PARASSIMPÁTICO ATUA na FASE DO ESVAZIAMENTO VESICAL
SN SOMÁTICO
- Origina-se da medula sacral representado pelo nervo pudendo que inerva a musculatura do diafragma pélvico e esfíncter externo da uretra e envia algumas fibras para o trato urinário inferior
- Responsável por iniciar os mecanismos de enchimento e esvaziamento vesical com contração e relaxamento dos músculos do assoalho pélvico e musculatura estriada da uretra, através do controle voluntário da micção.
CIRCUITOS NERVOSOS DA MICÇÃO
CIRCUITO I (circuito cefálico)
Centro miccional (córtex – tronco cerebral – ponte)
Responsável pelo controle voluntário da micção
CIRCUITO II (circuito céfalo-espinhal)
Tronco cerebral – medula espinhal
Responsável por manter a contração do músculo detrusor até o total esvaziamento vesical
CIRCUITO III (circuito espinhal)
Liga detrusor ao núcleo do nervo pudendo e este ao músculo do esfíncter externo
Permite a sincronia entre a contração do músculo detrusor e relaxamento uretral, e vice-versa
CIRCUITO IV
Córtex frontal ao nervo pudendo e inervação segmentar esfincteriana uretral externo
Responsáveis pelo controle voluntário da musculatura estriada do esfíncter uretral
FASES DA MICÇÃO
ARMAZENAMENTO VESICAL
Inicia-se após cada micção.
Combinação de propriedades passivas da bexiga e sua inervação Þ resultando na complacência vesical e garantindo a acomodação vesical.
Há inibição do SNC sobre o centro sacral da micção, o músculo detrusor, e o centro somatomotor sacral, com predomínio da atuação do SNAS nos receptores a adrenérgicos do músculo liso do esfíncter uretral e do SNSomático nas fibras estriadas do esfíncter uretral.
ESVAZIAMENTO VESICAL
Inicia-se com o relaxamento do assoalho pélvico e esfíncter externo da uretra com o término da atividade eferente no nervo pudendo.
Excitação do SNC sobre o SNAP que atua nos receptores muscarínicos da musculatura lisa da bexiga e no esfíncter uretral, causando contração do detrusor e relaxamento da uretra.
Quando a musculatura do períneo está frágil, ou a pressão da válvula que impede a saída de urina da bexiga está diminuída, podemos ter perdas urinárias.
Na bexiga normal, o músculo detrusor (1) contrai quando a bexiga está cheia;
E os esfincteres (2) contraídos impedem a passagem da urina.
Na bexiga hiperativa, o músculo detrusor (1) se torna ativo demais, contraindo antes da bexiga encher;
E os esfincteres podem não impedir a passagem da urina
- Esfíncteres flácidos.
Quando a musculatura que envolve a uretra se torna flácida, até um mínimo de esforço pode causar vazamento.
Estima-se que milhões de mulheres no mundo inteiro sofram com incontinência urinária. O número deve ser maior do que as estatísticas demonstram, porque as mulheres relutam em discutir este assunto com os médicos.
Incontinência urinária é um problema muito comum nas mulheres. A proporção é de 2 mulheres para cada homem. A perda involuntária de urina é um problema importante que atinge 10-15% das mulheres com idade ao redor dos 50 anos. 50 milhões de casos de incontinência no mundo. 15 milhões de pacientes nos Estados Unidos. 6 milhões de mulheres sofrem de incontinência urinária no BRASIL. 50% das mulheres não falam a respeito. 70% dos médicos não perguntam sobre o problema de perda urinária
40% das mulheres no período da menopausa apresentam incontinência urinária.
25% das mulheres no período reprodutivo queixam-se de perda urinária.
28% das atletas sem filhos apresentam este problema de urina.
2/3 das mulheres idosas têm urgeincontinência (bexiga hiperativa)
Mulheres de todas as idades podem ter problemas urinários.
CONCEITO
Perda involuntária de urina, podendo causar problemas sociais e de higiene (SOCIEDADE INTERNACIONAL DE CONTINÊNCIA – SIC)
A partir do momento em que a pressão da bexiga for maior do que a da uretra (canal que leva a urina da bexiga ao meio exterior), haverá saída de urina pela uretra. Isso é o que ocorre em situações normais, a uretra relaxa enquanto a bexiga se contrai. Com a incontinência, há modificações tanto da pressão da bexiga quanto a da uretra, que está baixa constantemente, permitindo a saída da urina.
Desde 1990 a “INTERNATIONAL CONTINENCE SOCIETY” reconhece a realidade científica das técnicas fisioterapêuticas de reabilitação da pelve e do assoalho pélvico do baixo trato urinário, fecal e ginecológico.
Não faz parte do processo natural do envelhecimento. Pode ocorrer em qualquer idade. Mulheres jovens podem apresentar incontinência urinária após o parto.
O problema de perda urinária pode aparecer após a menopausa por falta de hormônio na uretra. Muitas pacientes após os 70 anos têm problemas de controle urinário. Maior a longevidade, maior a incidência de incontinência urinária. Fumante tem 2 vezes mais perda urinária. Obesidade, diabete, álcool, cafeína e infecção urinária são fatores que agravam a incontinência. A incontinência urinária aumenta a ansiedade, a depressão, causa neuroses, disfunção sexual e piora a qualidade de vida. Existem situações transitórias e definitivas que podem levar à incontinência urinária.
Difícil estatística:
problemas sociais
mulheres jovens
mulheres desportistas
gravidez
pós-parto
menopausa
mulheres idosas
homem
Dentre as situações transitórias, que são responsáveis por cerca de 50% dos casos de incontinência urinária nas mulheres idosas, podemos citar: Remédios: existem vários medicamentos que interferem tanto na função vesical como na uretral.
Deficiência hormonal: a função uretral relacionada à contenção urinária está intimamente relacionada à produção hormonal. Após a menopausa, a produção de estrógeno diminui e em algumas mulheres o tecido uretral torna-se mais frágil e sujeito à lesões e infecções.
Infecção urinária: as cistites agudas são muito comuns nas idosas e podem levar a urge-incontinência. Problemas mentais: alterações mentais graves nas quais o indivíduo perde o sentido de orientação podem levar à perda da consciência do enchimento vesical. Dentre as situações definitivas que levam a incontinência podemos citar:
- Gravidez: a gestação aumenta a tensão sobre a musculatura da pelve feminina. Além disso, durante o parto pode haver o estiramento e ruptura das fibras musculares do períneo, deslocando a bexiga e a uretra de suas posições normais e causando a perda urinária. Cirurgias abdominais ou pélvicas: destacam-se a histerectomia, as falhas das cirurgias para incontinência e a cirurgias para tratamento de tumores pélvicos.
- Acidente vascular cerebral, traumas e tumores medulares: são situações nas quais pode haver comprometimento do controle do sistema nervoso sobre a micção.
CLASSIFICAÇÃO DA I.U
1)URGÊNCIA ou URGE-INCONTINÊNCIA
Paciente tem vontade e tem que correr, pois senão perda a urina, não consegue manter.
Tratamento mais difícil. Pode evoluir rapidamente (em torno de 6 meses) para uma forma grave. O ideal é realizar uma urodinâmica. A perda de urina é devida ao aumento da pressão do detrusor.
2)ESFORÇO
Segundo Blaivas e Olsson há nova classificação da incontinência urinária de esforço, realçando o mecanismo esfincteriano intrínseco da uretra. Tratamento mais fácil, pois é a mais comum. A perda de urina é promovida por aumento da pressão abdominal.
Tipo O - paciente tem história de perda urinária, sem demonstração objetiva à avaliação clínica. Estudo videourodinâmico: colo vesical e a uretra proximal, ao repouso estão fechados e acima da borda inferior da sínfise púbica (BISP)
Tipo I - em repouso o colo vesical e a uretra proximal estão fechados e acima da BISP, porém à Valsalva abrem-se e deslocam-se com mobilidade inferior a 20mm.
Tipo IIA - o colo vesical e a uretra proximal encontram-se fechados ao repouso e abrem-se e deslocam-se com grande mobilidade.
Tipo IIB - colo vesical fechado em repouso, situa-se ao nível ou abaixo da BISP, ao repouso pode ou não apresentar mobilidade, mas abre-se e ocorre a perda da urina.
Tipo III - o colo vesical e a uretra proximal encontram-se abertos ao repouso.
3)MISTA
Não existe meio a meio, mas sempre o predomínio de uma sobre a outra. Mais comum é a de esforço com características da urge-incontinência.
DIAGNÓSTICO
História Clínica
Exame Físico
Exames Complementares (urocultura; uretocistocopia; estudo urodinâmico; US etc.)
Testes Complementares (teste de esforço ou Pad Test; teste do cotonete ou Q.tip test; prova do absorvente; uretocistografia em corrente etc.)