TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA

 CONES VAGINAIS

Preconizado por Plevnik – método de avaliação e de fortalecimento progressivo dos músculos do assoalho pélvico.

Dispositivo que se insere na vagina para fornecer resistência e feedback sensorial aos músculos do assoalho pélvico.

Conjunto de 5 cones de forma e tamanho iguais, mas com pesos que variam de 25 a 75g. (rosa = 20g; amarelo = 32g; branco = 45g; verde = 57g e azul = 70g)

Aprendizado para inserir o cone e contraí-lo na posição supina até a postura anti-gravitacional.

Haddad descreveu a modalidade terapêutica em 2 fases que recrutam fibras musculares do tipo I e II.

FASE PASSIVA

Não há contração voluntária do assoalho pélvico.  A paciente introduz o cone de maior peso que ela consiga manter.  Deambula por 10 a 15 minutos, duas vezes ao dia.  Maior recrutamento de fibras tipo I (tempo prolongado).  Estimulam tipo II que convergem para o tipo I.

FASE ATIVA

A paciente deve iniciar com o cone mais pesado (esforço para conseguir manter).  Realizar 30 contrações voluntárias, por duas vezes ao dia.  Maior recrutamento de fibras tipo II.

OBSERVAÇÕES

Se a abertura vulvar for maior que 25 a 30mm, estão contra-indicados, porque caem da vagina.

Perfeita higiene antes e após seu uso.

Esvaziamento vesical e intestinal.

INDICAÇÕES

Incontinência Urinária de esforço e urge-incontinência;

Fraqueza perineal;

Pós-parto;

Disfunção sexual e

Propriocepção pélvica deficiente

CONTRA-INDICAÇÕES

Infecções urinárias;

Distúrbio psiquiátrico (difícil compreensão);

Menstruação;

Gravidez (risco ou com infecção);

Durante ou imediatamente após relações sexuais e

Retenção / obstrução urinária

ELETROESTIMULAÇÃO

A reeducação do assoalho pélvico tem sido difundida no Brasil nos últimos 10 anos com vigor.

CADWELL, ALEXANDER, ROWAN e NACHOLD esclareceram os mecanismos de ação da eletroestimulação sobre a incontinência urinária.

O períneo tem 30% de fibras tipo II (rápida) e 70% de tipo I (lenta).  A eletroestimulação transforma fibra I em II, logo responde mais rápido.

INDICAÇÕES

Reeducação muscular do assoalho pélvico

Prevenção de incontinência e prolapsos

Instabilidade do detrusor

Incontinência urinária de esforço

Reeducação ano-retal

Incontinência fecal

Alívio da dor pélvica

Reeducação sexual

OBSERVAÇÕES

Respeitar as variações individuais (qualidade da musculatura, idade, nível de entendimento, de satisfação, grau da patologia e sua causa, resultados de exames (Urina – para infecções; urodinâmica, entre outros)

PARÂMETROS

Avaliar e indicar - melhor tipo de corrente e seus parâmetros. A produção de contrações da musculatura do assoalho pélvico aumenta a percepção cortical do paciente, facilitando a capacidade de executar posteriormente as contrações voluntárias.

Também aumenta o fluxo sanguíneo para os músculos da uretra e do assoalho pélvico e reestabelece as conexões neuromusculares da fibra, hipertrofiando-a.

ELETRODOS

Intracavitários = anais ou vaginais(mais confortável, exceto em virgens e/ou com problemas ginecológicos).

De uso individual, bem higienizados (Povidine ou PVP – germekil causa irritação anal).

Introdução após lubrificação com gel KY, para acoplamento à parede vaginal ou anal.

Externos = autocolantes (redondos de 3 mm). 

Paciente semi-deitada em decúbito dorsal com os quadris e joelhos levemente fletidos (posição ginecológica) ou com os membros totalmente estendidos e abduzidos.

Posição de SIMS = em decúbito lateral, membros inferiores fletidos com travesseiro entre as pernas. Indicada para pacientes com grande participação dos músculos abdominais (aumentam excessivamente a pressão sobre o assoalho pélvico) ou com abdução limitada por coxartrose ou retração de adutores.

Sensação = de vibração ou palpitação da região perineal. Se de queimação ou ardência, observar posição dos eletrodos e intensidade da corrente.

Trabalhar em níveis submáximos, gerando contração sem causar dor.

Programas prontos favorecem o tratamento de incontinências mistas (estímulos de frequência alta e baixa).

Incontinências de esforço = estímulos de frequências altas (em torno de 50Hz)

Urge-incontinências = entre 5 e 20 Hz ( 8 Hz com bons resultados)

CORRENTES

Alternadas, bipolares, de preferência de forma retangular e as interferenciais.

Interferenciais são ideais para baixas frequências (intensidade X conforto)

CONTRA-INDICAÇÕES: gravidez, pós-parto imediato, infecções urinárias ou vaginais, Ca colo uterino, reto ou genito-urinário, período menstrual, marcapasso ou implantes metálicos (utilizar correntes bipolares)

NÃO EXISTE FREQUÊNCIA DE EENM PADRÃO PARA A REEDUCAÇÃO UROGINECOLÓGICA, MAS EXISTEM PADRÕES DE ELETROTERAPIA QUE DEVEM SER SEGUIDOS PARA OBTERMOS BONS RESULTADOS.

FORMA DE PULSO = pulsos retangulares são mais confortáveis

DURAÇÃO DE PULSO = tempo menor desde que haja contração sem dor

TEMPO DE REPOUSO E FREQUÊNCIA = F=1/P ou

P =T +R ou F = 1/T +R (repouso longo em relação a duração do pulso)

BIOFEEDBACK

Chamado também de RETROCONTROLE ou RETROAÇÃO.

Método que fornece e registra o potencial de ação das contrações musculares em forma de sinais visuais e/ou sonoros.

Método de reeducação ativa controlada e exige a cooperação do paciente.

ARNOLD KEGEL – pioneiro em descrever o Biofeedback utilizando uma sonda vaginal acoplada a um manômetro (PERINA)

Modelos mais modernos possuem eletrodos de eletromiografia mais sonda anal ou vaginal acoplados a um software permitindo trabalhar a dissociação abdomino-perineal.

INDICAÇÕES

Instabilidade vesical

Incontinência de urgência

Dor pélvica crônica

Incontinência de esforço

FASES DO TRATAMENTO

1)Adaptação ao aparelho – conscientização da intensidade da contração feita e a intensidade do sinal visual ou sonoro

2)Reestabelecimento de uma função correta quando ocorre troca de técnicas  entre Fortalecimento muscular (contração máxima mantida por um certo tempo) e Relaxamento muscular (descontração, relaxamento)

3)Integração dos resultados adquiridos – contração ou relaxamento sendo mantidos pela paciente em suas AVD´s

OBSERVAÇÕES

As fibras do tipo I(lentas) mantém o tônus dos músculos do assoalho pélvico e as do tipo II (rápidas) são ativadas durante os aumentos de pressão abdominal.

Ao usarmos equipamentos sem eletrodos de superfície, devemos atentar para  o uso de manobras (com Valsalva) devido a fadiga do assoalho.

O posicionamento inicial é em supino até as posturas antigravitacionais com o ganho de força muscular perineal.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Correção da hipermobilidade do colo vesical -  o  objetivo é manter o colo vesical em posição intra-abdominal, seja através de sua suspensão ou através do reforço do assoalho pélvico. Técnica de Burch ou de Marshall

Correção da insuficiência esfincteriana - o objetivo é aumentar a resistência uretral, o que pode ser obtido através de injeções periuretrais ou de “slings”(vaginal ou de aponeurose).

As injeções periuretrais são feitas com substâncias de material biológico ou sintético em meio fluido.  Injetados dentro dos tecidos periuretrais para obter coaptação da mucosa  efeito selante  aumenta a resistência à saída da urina.  Embora nem sempre com bons resultados é utilizada em pós-protectomizados.

TRATAMENTO CONSERVADOR

Reeducação Pélvico Perineal

- Exercícios da musculatura pélvica

            (Exercícios de Kegel)

 Eletroestimulação

 Biofeedback

 Dança do Ventre

Proceder a avaliação de forma adequada

Orientar que no início pode ser que a I.U. aumente e isto deve ser relatado ao terapeuta

Tratamento de 2 a 3 vezes por semana, com reavaliações a cada 10 sessões

Início com a conscientização até o programa avançado

CONSCIENTIZAÇÃO CORPORAL

Informar da importância dos músculos perineais;

Visualização dos músculos perineais;

Palpação e auto-palpação;

Contração do períneo – iniciar com a paciente (reclinada a 45°) empurrando o períneo para fora (porque é mais fácil) e depois ensina-se o modo correto;

Uso de estimulação russa ou FES para conscientizar, porém mesmo que a paciente tenha contração deve-se, geralmente, iniciar com eletroestimulação para transformar fibras I em II e ela poder conter a urina mais rapidamente.  A corrente é capaz de estimular fibras que não respondem à contração voluntária;

Reeducação manual  em posição ginecológica, exercícios contra-resistência (6” para 12” de repouso), aumento gradativo;

Progresso no programa  aumento progressivo da pressão dos dedos;

Preenchimento do diário miccional (n° de micções diurnas e noturnas e n° de perdas urinárias);

CINESIOTERAPIA

Arnold Kegel (1948) – primeiro a descrever o programa de exercícios para o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico  300 a 400 contrações = 70% de cura;

Casos de prolapso só trabalhar com a paciente sentada, devido a ação da força da gravidade;

            Baseia-se em:

Contrações voluntárias repetitivas aumentam a força muscular  ativação do esfíncter uretral;

O ganho de força muscular é obtido pela combinação de recrutamento de grande número de unidades motoras, frequências pequenas de exercícios e contrações progressivamente mais fortes (e perfeitas); Portanto é necessário a realização de poucas repetições diárias com aumento gradativo da intensidade da força e de tempo de contração;

PROGRAMA INICIAL

Exercícios de controle muscular ( contrair/relaxar músculos separadamente);

Exercícios de contração rápida do tipo batimento (contrai pares e relaxa ímpares);

Exercícios de contração mantida;

Exercício personalizado com controle digital (comprimir entre a vagina e o ânus com o dedo e tentar diminuir a contração parasita abdominal);

Contração perineal por etapas ( contrair/ contrair mais forte e contrair mais forte ainda);

Contração perineal agachada  Só em fase avançada. Contra-indicado na cistocele, retocele. 

Contração perineal agachada  com as pernas juntas; com as pernas separadas; com uma perna na frente e a outra atrás e carregando peso;

Exercícios deitada com e sem abdominais (associar com padrão de respiração  relaxa/inspira; contrai/expira lenta e profundamente)

Exercícios sentada.